Diagnose van hyperparathyreoïdie

De diagnose van hyperparathyreoïdie, vooral in de vroege stadia van de ziekte, is moeilijk. Deze is gebaseerd op de anamnese, klinische, radiologische, biochemische en hormonale parameters. Pathognomonische klinische verschijnselen zijn onder andere veranderingen in het gezichtsvermogen, zoals verkalkingen in de oogleden en keratopathie, en ECG-afwijkingen, zoals een verkort ST-interval.

Radiologisch onderzoek levert belangrijke informatie op voor de diagnose van hyperparathyreoïdie. Herhaalde botröntgenfoto's met standaard radiopake contrastmiddelen, skeletscans met ^131-1- difosfonaten en fotonabsorptiometrie worden gebruikt om de toestand van het skelet in de loop van de tijd te karakteriseren.

Hyperparathyreoïdie wordt veroorzaakt door verstoringen in het calcium-fosfaatmetabolisme. Biochemische tests tonen verhoogde serumcalciumspiegels aan, wat een belangrijk teken is van hyperparathyreoïdie. Calciumspiegels van 2,25-2,75 mmol/L (9-11,5 mg%) worden als normaal beschouwd. Bij hyperparathyreoïdie stijgen ze tot 3-4 mmol/L en in een hyperparathyreoïdiecrisis tot 5 mmol/L of meer. Soms komen patiënten met normocalcemische hyperparathyreoïdie voor. Bij de meeste van hen dalen de serumcalciumspiegels echter in de latere stadia van de ziekte. Dit wordt verklaard door een verminderde nierfunctie en progressieve serumfosfaatspiegels (door verminderde klaring), wat een ongunstig prognostisch teken is. Geïoniseerd calcium is de actieve fractie van serumcalcium. De concentratie ervan varieert van 1,12-1,37 mmol/L. Deze fractie is van de grootste biologische betekenis. Ongeveer dezelfde hoeveelheid calcium bevindt zich in gebonden toestand (voornamelijk met albumine, in mindere mate met globulinen).

Bij het bepalen van het totale serumcalciumgehalte moet een correctie worden toegepast op basis van het albuminegehalte: als het serumalbuminegehalte lager is dan 40 g/L, wordt 0,1 mmol/L toegevoegd aan het totale calciumgehalte (in mmol/L) voor elke 6 g/L overtollig calcium. Omgekeerd, als het serumalbuminegehalte hoger is dan 40 g/L, wordt 0,1 mmol/L calcium afgetrokken voor elke 6 g/L overtollig albumine.

Bijvoorbeeld: totaal serumcalcium is 2,37 mmol/L, albumine is 34 g/L, correctie is (2,37±0,1) = 2,47 mmol/L; serumcalcium is 2,64 mmol/L, albumine is 55 g/L, correctie is (2,64+0,25) = 2,39 mmol/L; serumcalcium is 2,48 mmol/L, albumine is 40 g/L, correctie is niet nodig. Dit is vooral belangrijk bij dysproteïnemie. De activiteit van calcium dat zich bindt aan serumproteïnen is afhankelijk van de pH en neemt af bij acidose. Bij primaire hyperparathyreoïdie wordt een verhoogde chlorideconcentratie waargenomen bij 85-95% van de patiënten en acidose bij 67% van de patiënten.

Hyperparathyreoïdie wordt gekenmerkt door een verhoogde calciumuitscheiding in de urine (normaal = 200-400 mg/dag). De serumfosfaatspiegel is verlaagd bij hyperparathyreoïdie en stijgt pas bij de ontwikkeling van chronisch nierfalen. De uitscheiding van fosfaat via de urine is variabel (zowel bij gezonde personen als bij hyperparathyreoïdie) en heeft geen duidelijke diagnostische waarde.

Een belangrijke biochemische indicator voor hyperparathyreoïdie is de meting van de alkalische fosfatase-activiteit. De activiteit van dit enzym karakteriseert de intensiteit van de metabolische processen in het botweefsel (de botfractie van het enzym). Hogere activiteitsniveaus (tot 16-20 Bodansky-eenheden, met een norm van 2-4 eenheden) worden waargenomen bij fibrocystische osteïtis (vergeleken met osteoporotische en vooral visceropathische vormen). Indicatoren voor de activiteit van het destructieve proces in de organische botmatrix zijn onder andere de bloedspiegels van sialinezuur en hydroxyproline, evenals de uitscheidingssnelheid van laatstgenoemde in de urine. Hydroxyproline is een product van de collageenafbraak, terwijl de sialinezuurspiegels de intensiteit van de afbraak van mucopolysacchariden in de botmatrix weerspiegelen.

Een directere en meer informatieve diagnostische methode is het meten van de parathormoonspiegel in het bloed, die bij hyperparathyreoïdie altijd verhoogd is. Volgens onderzoek wordt primaire hyperparathyreoïdie gekenmerkt door een parathormoonspiegel die 8 tot 12 keer hoger ligt dan de bovengrens van normaal, en waarden bereikt van 5 tot 8 ng/ml of meer.

Functionele testen worden gebruikt om hyperparathyreoïdie te diagnosticeren, waarbij de mate van autonomie van de bijschildklieren wordt beoordeeld. De meeste van deze testen, bij gezonde personen en in afwezigheid van autonome bijschildklieradenomen, veroorzaken een verhoging van de parathormoonspiegel in het bloed. In aanwezigheid van een adenoom veranderen ze de reeds verhoogde parathormoonsecretie niet significant.

• Bij insulinehypoglykemie veroorzaakt insuline in een dosis van 0,05 U/kg (intraveneus toegediend) binnen 15 minuten een stijging van het parathormoonniveau tot 130% ten opzichte van de basale waarde;
• met adrenaline; bij doses van 2,5-10 mcg/min verhoogt het de parathormoonspiegel. Gegevens over het effect van noradrenaline op de parathormoonsecretie zijn tegenstrijdig;
• met secretine; bij gezonde personen stijgt het niveau van het parathormoon sterk zonder dat het calciumgehalte in het bloed verandert, waarschijnlijk vanwege het kortetermijneffect;
• Calcitonine verhoogt de parathormoonspiegel en verlaagt de calciumspiegel bij gezonde personen; bij primaire hyperparathyreoïdie verhoogt het de parathormoonspiegel en verlaagt (maar niet tot normaal) de calciumspiegel (de parathormoonspiegel verandert alleen niet bij een zeer scherpe initiële stijging en de aanwezigheid van een volledig autonoom parathyreoïdadenoom). Bij hypercalciëmie van andere etiologieën heeft calcitonine geen invloed op de parathormoonspiegel in het bloed, waardoor hyperparathyreoïdie kan worden onderscheiden van andere vormen van hypercalciëmie.
• Bepaling van osteocalcine - een botproteïne dat γ-carboxyglutaminezuur (botgluproteïne) bevat - in serum en γ-carboxyglutaminezuur (γ-Glu) in urine, wat wijst op verhoogde botresorptie en biochemische markers zijn voor primaire hyperparathyreoïdie.

De volgende soorten onderzoek worden gebruikt voor actuele diagnostiek.

Niet-invasieve methoden:

• Röntgenfoto (tomografie) van de ruimte achter het borstbeen met contrast van de slokdarm met een bariumsuspensie (Reinberg-Zemtsov-test), waarmee adenomen van de bijschildklieren naast de slokdarm met een diameter van ten minste 1-2 cm kunnen worden opgespoord;
• Radio-isotopenscan van de bijschildklieren met ⁷⁵ 5e-selenium-methionine, dat zich actief ophoopt in de bijschildklieren. Om de relatief hoge incorporatie van ⁷⁵ 5e-selenium-methionine in de schildklier te blokkeren, wat de detectie van bijschildklieradenomen kan belemmeren, wordt het onderzoek uitgevoerd terwijl de schildklierfunctie wordt onderdrukt met trijodothyronine. Om de activiteit van de bijschildklieren te verhogen, wordt voorafgaand aan het onderzoek een calciumarm dieet voorgeschreven.
• Echografisch onderzoek (echotomografie) is een zeer gevoelige en specifieke methode;
• computertomografie (tomodensitometrie);
• thermografie.

Invasieve methoden:

• Selectieve arteriografie met contrastmiddelen en kleurstoffen. De meest gebruikte is een 1% oplossing van toluidineblauw in een 5% glucoseoplossing;
• Veneuze katheterisatie met selectieve bloedafname om het parathormoon te bepalen.

Differentiële diagnose van hyperparathyreoïdie. Hyperparathyreoïdie is een ziekte met polymorfe symptomen die verschillende organen en systemen van het lichaam aantast. Het kan zich manifesteren als systemische botziekten van genetische en metabole oorsprong, en kan chronisch nierfalen, nierstenen, maag- en duodenumzweren, pancreatitis, diabetes insipidus en andere aandoeningen nabootsen. De differentiële diagnose van hyperparathyreoïdie met botziekten is bijzonder lastig.

Fibroïde dysplasie is een aangeboren aandoening die zich in de kindertijd manifesteert, terwijl hyperparathyreoïdie meestal mensen van middelbare leeftijd treft. Het kan één (monostotisch) of meerdere botten (polyostotisch) aantasten en soms slechts één kant van het lichaam. Radiologisch lijken de afwijkingen op bijschildkliercysten, maar ze bevinden zich tegen een achtergrond van normaal botweefsel. Algemene achteruitgang en significante veranderingen in de calcium-fosfaathuishouding worden meestal niet waargenomen.

De combinatie van fibreuze dysplasie met vroege seksuele en fysieke ontwikkeling en "koffiekleurige" vlekken op de huid (vooral bij meisjes) vormt het F. Albright-syndroom. In 1978 ontdekten S. Fankoni en S. Prader bij patiënten met dit syndroom een ongevoeligheid voor parathormoon, vergelijkbaar met pseudohypoparathyreoïdie type I.

De ziekte van Paget (deformerende, "misvormende" osteïtis of osteodystrofie) levert problemen op bij de differentiaaldiagnose, vooral met de "pagetoïde" vorm van hyperparathyreoïdie. Deze aandoening met een onduidelijke etiologie, typisch voor ouderen en senielen, leidt tot actieve afbraak en intense, overwegende regeneratie van botweefsel. De ziekte begint asymptomatisch met milde botpijn, terwijl de algehele gezondheid goed is. De calcium- en fosforwaarden in het bloed zijn normaal, de alkalische fosfatasewaarden zijn verhoogd en er is geen sprake van algemene osteoporose. Het geremodelleerde bot vertoont daarentegen meerdere gebieden met verdichting en een karakteristiek "wattenpatroon". De locatie van de laesie varieert ook bij deze aandoeningen. Bij de ziekte van Paget zijn de schedel en de darmbeenderen het vaakst aangedaan, terwijl de nierfunctie normaal is. Er is geen aanleg voor nierstenen.

Osteogenesis imperfecta is een genetische aandoening die doorgaans in de kindertijd optreedt. Vanwege de karakteristieke kleur van het oogwit wordt het ook wel "blauwe sclera-syndroom" genoemd. In de meeste gevallen wordt de aandoening gekenmerkt door abnormale botfragiliteit, de ontwikkeling van weelderige eeltvorming en een kleine gestalte. Botmisvormingen, verhoogde gewrichtsmobiliteit en gehoorverlies komen ook vaak voor. De algemene conditie van patiënten blijft onveranderd. Biochemische veranderingen worden slechts sporadisch waargenomen, maar functionele tests kunnen dezelfde resultaten opleveren als bij hyperparathyreoïdie.

Bij kwaadaardige tumoren van diverse organen met botmetastasen leidt het metastatische proces in de botten tot de ontwikkeling van pathologische fracturen en wervelcompressiefracturen. Radiografisch zijn duidelijk afgebakende radiolucente gebieden zichtbaar tegen een achtergrond van onveranderde botstructuur. De serumcalcium- en fosforwaarden zijn meestal normaal, maar de calciumwaarden kunnen verhoogd zijn. Er moet rekening worden gehouden met het vermogen van sommige tumortypen om ectopisch parathormoon of peptiden met PTH-achtige activiteit (pseudohyperparathyreoïdie) en prostaglandinen te produceren, die hypercalciëmie veroorzaken. Sommige cytostatica hebben ook een hypercalciëmisch effect. Bloedziekten kunnen zich ook manifesteren met hypercalciëmie (bijvoorbeeld chronische leukemie).

Een belangrijke differentiële diagnose is multipel myeloom (plasmacytoom, ziekte van Kahler-Rustitsky), dat veel overeenkomsten vertoont met hyperparathyreoïdie: verminderde botmassa, cyste-achtige radiolucenties in de botten en hypercalciëmie. Kenmerkende eigenschappen zijn onder andere het acute karakter van het proces bij multipel myeloom, een verhoogde BSE, de aanwezigheid van Bence Jones-eiwit (bij lichtketen-secreterend myeloom) in de urine, paraproteïnemie, de aanwezigheid van een M-gradiënt bij serumproteïne-elektroforese, plasmacytoïde infiltratie van het beenmerg, de snelle ontwikkeling van amyloïdose en de afwezigheid van subperiostale botresorptie.

Een differentiaaldiagnose is noodzakelijk tussen hyperparathyreoïdie en reticulo-endotheliose (eosinofiel granuloom, xanthomatose), neurofibromatose, sarcoïdose; idiopathische osteoporose (postmenopauzaal, seniel, juveniel), osteomalacie (kraamstadium, seniel), evenals hypercalciëmie als gevolg van vitamine D-intoxicatie; het syndroom van Barnett, dat optreedt bij een overwegend alkaliserend zuiveldieet, en benigne familiaire hypocalciurische hypercalciëmie, een erfelijke autosomale dominante ziekte.